Stent com Rapamicina
Uma grande inovação no tratamento
não cirúrgico dos vasos que nutrem o coração
O stent revestido permite a liberação
de Rapamicina. É uma terapia intervencionista totalmente inovadora
que previne a reestenose tardia no local de liberação do
stent
O stent revestido (fig. 3) e que permite a liberação
de Rapamicina, é uma terapia intervencionista totalmente inovadora,
e foi especialmente desenhado para prevenir a reestenose tardia no local
de liberação do stent.
A Rapamicina (também conhecida como Sirolimus
ou Rapamune) foi isolada pela primeira vez em 1975, na Ilha de Páscoa,
num microorganismo do solo, o Streptomyces higroscopicus. O composto levou
o nome de Rapamicina, em homenagem à Rapa Nui, nome nativo da Ilha
de Páscoa.
A substância obtida, além de sua atividade
antibiótica e antifúngica, também possui potente
propriedade antiproliferativa, imunossupressora e comprovadamente inibidora
do ciclo de proliferação celular.
Fig. 3 - Representação esquemática
seqüencial de angioplastia com implantede Stent revestido com Sirolimus
(Rapamicina).
Fig.3A - Pré-dilatação da
lesão com Balão
Fig.3B- Posicionamento do Stent revestido
Fig.3C - Expansão do Stent pelo balão
Fig.3D - Stent com Rapamicina liberado
Implante de Stent com Rapamicina no
Hospital Santa Lúcia
O implante do stent, revestido com Rapamicina,
começou a ser feito a partir de junho de 2002 no Hospital Santa
Lúcia. Desde então, foram implantados 20 Stent Cypher, com
total sucesso, em diversas artérias coronárias.
Nas figuras 4 e 5, temos dois exemplos da nossa casuística. No
primeiro caso, o stent foi colocado no terço médio da artéria
coronária descendente anterior. Já no segundo exemplo, a
intervenção foi realizada no terço distal da artéria
coronária direita.
 
Fig. 4 - Angioplastia com Implante de Stent Cypher,
revestido com Rapamicina, no terço médio da Artéria
Coronária Descendente Anterior.
 
Fig. 5 - Angioplastia com Implante de Stent Cypher,
revestido com Rapamicina,no terço distal da Artéria Coronária
Direita
HISTÓRICO
O procedimento evoluiu
O coração é composto
por agrupamento de músculos especiais responsáveis pela
contração cardíaca e consequente movimentação
do sangue através de todo o corpo. A nutrição do
músculo cardíaco é mantida por uma rede de vasos
chamada artérias coronárias. A obstrução (ou
estenose) desses vasos determina quadros clínicos complexos chamados
de doença coronária obstrutiva, síndrome coronária,
insuficiência coronária ou síndrome isquêmica.
A obstrução dos vasos se dá pela formação
de placas com oclusão total ou parcial dos mesmos, de grau e extensão
variáveis e de modo temporário ou definitivo. O crescimento
da placa, reduzindo a luz coronária, é lento e gradual na
maioria das vezes, com apresentação clínica estável.
A instabilidade da placa por fissura ou ruptura, associada a diversos
graus de trombose local, configura casos de insuficiência coronária
instável e, num estágio mais avançado, o infarto
agudo do miocárdio.
Estatística
Estatística divulgada pela Associação
Americana do Coração, para o ano de 1999, revela que a doença
coronária obstrutiva, representada pela angina de peito e infarto
agudo do miocárdio, foi responsável por aproximadamente
530 mil óbitos, só nos Estados Unidos. Isto significa que,
para cada cinco mortes registradas, uma decorreu de evento coronário
agudo.
Para diminuir a incidência dessa doença, os pesquisadores
do mundo inteiro continuam dando ênfase à abordagem preventiva
através da informação educativa à população.
Já o tratamento medicinal - que pode ser clínico, intervencionista
ou cirúrgico - visa à diminuição das complicações,
da mortalidade e, principalmente, melhorar a qualidade de vida do paciente.
A era do Balão
A Angioplastia Coronária é um tratamento
intervencionista não cirúrgico e consiste na dilatação,
com balão, de placas responsáveis pela manifestação
clínica da insuficiência coronária. O balão,
inicialmente, é introduzido através de uma artéria
periférica e posicionado no local da lesão, onde é
insuflado para dilata-la, e retirado logo a seguir.
A primeira angioplastia percutânea com balão foi realizada
pelo Dr. Andréas Gruentzig, em 16 de setembro de 1977, em Zurich,
revolucionando a abordagem das lesões obstrutivas coronarianas
e constituindo-se a partir deste momento numa alternativa ao tratamento
clínico e cirúrgico dos pacientes.
A angioplastia com balão (fig. 1) mostrou-se um
tratamento promissor na época, embora apresentasse índices
elevados de oclusão aguda do vaso tratado. E também a chamada
reestenose tardia: aproximadamente 50% das artérias com lesão
voltavam a se obstruir, cerca de seis meses depois.
Fig. 1 - Dilatação da Lesão
Coronária com Balão..
A era do Stent
Em 1987, foi descrito pela primeira vez o uso de stents
em seres humanos. O stent consiste em uma micro-malha metálica
que envolve o balão, e que é liberado definitivamente com
a insuflação do mesmo no local da obstrução
coronária (fig. 2).
Fig. 2 - Angioplastia com liberação
do stent na lesão.
A utilização do stent determinou a drástica
diminuição dos fenômenos oclusivos agudos e da reestenose
(reobstrução) tardia do vaso tratado, que caiu para percentuais
de 25 a 30%, após seis meses do implante da prótese.
No entanto, a novidade do stent, trouxe também
uma complicação denominada trombose sub-aguda, que aparecia
no local do implante, em até 30 dias. Esse problema foi sanado
com alguns procedimentos básicos, dentre eles o ajuste otimizado
da endo-prótese, a utilização de drogas antiadesivas
plaquetárias, como o AAS e derivados da Ticlopidina (Clopidogrel),
e mais recentemente o abciximab, com potente efeito sobre o mecanismo
plaquetário.
Estudos clínicos
O stent revestido, conhecido comercialmente como Cypher,
tem sido foco de vários estudos clínicos, já concluídos,
realizados no mundo inteiro e também em nosso País. Eles
revelam o índice quase nulo, de reestenose tardia.
• O estudo FIM, feito com 45 pacientes de dois centros de Cardiologia,
um em São Paulo e outro em Roterdã, mostrou o seguinte
resultado para o grupo tratado em São Paulo: em 24 meses, 0%
(zero) de reestenose tardia, tanto no grupo de liberação
rápida como na lenta. (A liberação rápida
ou lenta depende do tempo em que a substância Rapamicina, vai
sendo liberada para a parede do vaso, 15 ou 30 dias).
• O estudo RAVEL, feito com 238 pacientes de 19
centros, mostrou o seguinte resultado em 24 meses: 0% (zero) de reestenose
no grupo que recebeu stent revestido com Rapamicina.
• O estudo SIRIUS (Estados Unidos), com 1100 pacientes
de 53 centros, com o seguinte resultado: 400 pacientes estudados após
24 meses: 2% de reestenose intra-stent; 7,2% de reestenose de borda
de stent; 700 pacientes restantes com 9 meses de acompanhamento e ainda
não concluído.
• O estudo E-SIRIUS (Europa), com 350 pacientes
de 35 centros, com o seguinte resultado: 0% de reestenose após
8 meses, em agosto de 2002
• O estudo C-SIRIUS (Canadá), com 100 pacientes
de 8 centros com o seguinte resultado: 0% de reestenose após
8 meses, em outubro de 2002.
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Dr. Francisco A. Cruz, autor dessa página, é responsável
pelo Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
do Hospital Santa Lúcia
Equipe:
Dr. José Carlos Mendonça Mendes
Dr. Paulo Antônio Marra da Motta
Dr. Vicente Paulo da Motta
Dados consultados no:
www.americanheart.org
www.jnjgateway.com/cypher
www.ptca.org
http://www.tctmd.com
Clínica de Hemodinâmica
e Cardiologia Intervencionista do
Hospital Santa Lúcia
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